«Эстетическая гинекология: Реалии, разочарования, перспективы».

ЧТО СЕЙЧАС ПРОИСХОДИТ В ЭСТЕТИЧЕСКОЙ ГИНЕКОЛОГИИ?

Мировые возможности здравоохранения постоянно расширяются параллельно цивилизационным процессам — это объективная реальность нашей жизни. Чем сильнее интеграционная направленность овладения научными знаниями и передовыми технологиями, тем лучше должно житься людям, благодаря новым технологиям, не только преодолевающим болезни и синдромы, но и улучшающим эстетическое восприятие организма и отдельных его зон, в том числе вульвовагинальной.

Специфика контингента обучающихся в РУДН — а это граждане 160 стран мира — существенно повышает требования к указанной интеграции и расширяет возможности познания как у учащихся, так и у преподавателей, а самое главное — восприятие новаций мирового масштаба. Не будут востребованы образовательные услуги университетов, не гарантирующих равное получение знаний, умений, практических навыков, доступных передовым странам мирового сообщества.

Большинство наших выпускников будут лицензировать свою будущую деятельность по англо-американскому протоколу, поэтому наши учебники и все последипломные курсы совершенствования врачебной квалификации ориентированы на международную востребованность.

Эстетическая гинекология — новое направление в современной медицине: 15 лет тому назад в Лондоне на конгрессе Европейской ассоциации акушеров-гинекологов профессор Линда Кардозо, заведующая одной из лондонских кафедр, сделала потрясающий, нестандартный даже своим названием доклад «Дизайн промежности» [1]. Она показала, что XXI век — это век настоящего, а не придуманного, в том числе феминистками, изменения мира и что женщина сама вправе распоряжаться своим телом, в том числе и промежностью. И непривычное тогда для нашего слуха понятие «Дизайн промежности» обрело новое медицинское звучание [2].

Речь не идет о роли косметологов и пластических хирургов, дерматологов, пытающихся внешними усилиями придать другой внешний вид коже, а именно о новых методах улучшения структуры и функции тазового дна гинекологами — специалистами в области женского репродуктивного здоровья. Более того, мы стали ведущими специалистами в изменении того дизайна, который по каким-то причинам не устраивает женщину, либо при различных пролапсах половых органов, недержании мочи (колоссальная проблема) и прилагаем свои усилия в условиях новых врачебных технологий к тому, чтобы устранить дефекты, ухудшающие здоровье и снижающие качество жизни женщины.

Надо сказать, что цифры, приведенные Коллегией Минздрава Российской Федерации (2002), — достаточно впечатляющие: 60% женщин после 60 лет нуждаются в коррекции промежности и тазового дна. Тогда еще не было сказано о дизайне, но определялись пациентки, «нуждающиеся в восстановлении архитектоники тазового дна», — это правильное научное название, сюда входят коррекция и расположения, и структуры мышц тазового дна, соответственно кожи, слизистых, устранение недержания мочи.

Если в среднем в последнее время в год в РФ происходит полтора миллиона родов, а травмируется в родах 23−25% (это без 30% кесаревых сечений), то получается более 300 тысяч женщин после перинео-/эпизиотомий и разрывов шейки матки, промежности, из которых не менее 50% нуждаются в оперативном лечении недержания мочи.

С каждым годом проблема актуализируется: продолжительность жизни увеличивается, пенсионный возраст стал больше на 5 лет. Чтобы еще 5 лет ходить на работу, надо иметь здоровье, не иметь пролапсов, не страдать недержанием мочи, сохранять качество жизни. Женщине нужны силы для того, чтобы воспитывать внуков, иногда правнуков, себя обслуживать, что практически невозможно при опущениях, выпадениях половых органов, недержании мочи.

Проблемы стрессового недержания мочи:

Недержание мочи — «проблема внутри проблемы», потому что памперсы дороги (даже для тех, кто ими пользуется), запах неприятный, женщина становится социальным изгоем, она сторонится окружающих, понимая, что от нее дурно пахнет. Это существенно снижает качество жизни миллионов пациенток: в нашей стране 32 000 000 женщин старше 50 лет, т. е. каждая четвертая-пятая из всех жителей страны и половина от всех женщин России.

Более того, несмотря на пандемию COVID-19, в 2030—2040 гг. мы собираемся вступать в клуб 75+ и 80+, чтобы достичь цифр Японии с максимальным возрастом 81,4 года, а у женщин — 84 года (женщины всегда живут дольше мужчин).

Таким образом, уже сейчас можно предвидеть, что потребность в коррекции тазового дна, его архитектоники, дизайна будет востребована все бóльшим количеством женщин.
А что с зиянием половой щели?
Но сейчас в стране выполняется хирургических вмешательств по поводу опущения и выпадения половых органов практически в 10 раз меньше, чем требуется. Пластические и реконструктивные операции на тазовом дне не стали достоянием всех клиник, хотя это очень непредусмотрительно. В настоящее время страна проживает достаточно резкий переход от потребностей в госпитализации к ее реализации. Лежать в больнице должен только тот, кто нуждается в стационарном, в основном хирургическом, лечении. Уже резко уменьшено количество госпитализируемых беременных в ранние сроки: в мире нет доказанных средств пролонгирования беременности. Десятки препаратов, которые назначали беременным, укладывание их на весь срок в больницу — ничто не обрело доказательной базы. Прогестины остались единственными в новом клиническом протоколе, но их эффект не зависит от того, будет ли женщина принимать их дома или в стационаре.

Отказ от госпитализации беременных — требование XXI века из-за роста послеродовой и послеабортной гнойно-септической заболеваемости. К 2050 г. антибиотикорезистентность станет основной причиной смертности. Противодействие ей в соответствии с принятой в 2017 г. Правительственной стратегией [1] пока эффекта не дало: повсеместно можно купить антибиотики без рецепта, и каждый пятый пьет антибиотики, какие сам себе пропишет.

Госпитальная флора практически неизлечима. Чем меньше времени беременная, да и вообще любой человек проведет в стационаре, тем меньше эта госпитальная флора «осядет» на нем и станет причиной так называемых стационар-ассоциированных заболеваний, чья распространенность растет по всему миру.

Из гинекологических стационаров уйдут беременные ранних сроков (а это чуть ли не 50% по сей день занимающих койки в гинекологических стационарах), исчезнут пациентки с осложнениями хирургического, пещерного, преступно «скребущего» аборта, а их 18%. Мы должны отказаться от раздельных диагностических выскабливаний с их печальными последствиями — 42% ложноотрицательных гистологических результатов. Все они будут заменены офисной гистероскопией и прицельной вакуум-аспирационной биопсией, и окажется, что гинекологические отделения надо сокращать или закрывать: аномальных маточных кровотечений, миомэктомий и гнойных воспалений на все эти стационары не хватит.

Неистощимый резерв, в котором должны быть заняты все современные оперирующие гинекологи, — операции на тазовом дне. Поэтому все предусмотрительные клиницисты уже отбирают себе в женских консультациях контингент для пластических операций. Консервативно настроенные врачи женских консультаций, в том числе в силу возраста, не рекомендуют пациенткам оперироваться: «…мочу удерживаете? Вот и хорошо», а зияющая половая щель никого не волнует. При зияющей половой щели уже после первых родов гинекологи без работы не останутся, они до конца своих дней будут лечить патологические выделения с нулевым эффектом, поскольку зияющая половая щель не дает возможности сформироваться нормальной микробиоте влагалища.

Паспорт участка в любой женской консультации (обязательный документ) сообщит количество женщин после 60 лет, и во время их ежегодной диспансеризации необходимо выявлять пролапсы, потому что без этого невозможно решить вопрос, которому посвящена вся оздоровительная деятельность гинекологов, — нет другого заболевания, поражающего 60% стареющего населения. Средний возраст россиянок в 2022 г. — 42,4 года, уверенно возрастающий, как и во всех цивилизованных странах.

В регионе деятельности кафедры акушерства, гинекологии и репродуктивной медицины Медицинского института ФГАОУ ВО РУДН за нашей клинической базой (Первая Градская больница Москвы, 25-й родильный дом) были закреплены 8 женских консультаций. Каждую неделю все их заведующие на общей утренней конференции докладывали об осложненных беременностях, родах, гинекологических пациентках. Мы попросили докладывать и о количестве выявленных пролапсов. Цифры говорят сами за себя: если до столь пристального внимания из всех 8 женских консультаций были прооперированы в связи с пролапсами и недержанием мочи 22 женщины (2019), то спустя год повышенного внимания к этой проблеме — 184, то есть не 3 на каждую консультацию, а 23, в 8 раз больше!

Раньше десятки, а сейчас уже сотни женщин старших возрастов улучшили здоровье и качество жизни. Восемь консультаций в неделю направляют по одной, две, иногда три женщины, т. е. не меньше 8 женщин в неделю. Мы движемся в верном направлении: активно выявлеяем больных женщин, которые к гинекологу ходят чаще, чем к участковому терапевту. Но и терапевты и врачи общей практики должны выявлять пролапсы, ведь наши женщины на самом деле чрезмерно скромны: они никогда почти не жалуются на сексуальные дисфункции (а страдают до 42%), не сообщают о недержании мочи и на пролапсы жалуются, только «когда припечет». Проблема требует активности грамотного участкового врача акушера-гинеколога!

Все это преамбула к будущему, к тому, чем будут заниматься врачи. Главное — выявить женщину в любом возрасте — не только после 50 и 60, но и 35 лет — с зияющей половой щелью и выбрать адекватные диагнозу методы дообследования и лечения.

К большому сожалению, не только женщины, но и врачи привыкли к тому, что после родов половая щель может зиять. Более несусветное заблуждение трудно себе представить. Сомкнутая половая щель — важнейшее условие существования нормальной микробиоты влагалища. Как уже было сказано, при зияющей половой щели у постоянной пациентки гинеколога до конца жизни будут выделения. Их станут безуспешно лечить, проводя десятки ненужных дорогостоящих исследований, меняя препараты. А ситуация проста: два погружных шва на медиальную порцию m. levator ani — успешная технология восстановления архитектоники тазового дна.

Какие есть технологии лечения?
Новых технологий много; нет ни одного приоритета ни в хирургическом, ни в нехирургическом лечении начальных стадий несостоятельности тазового дна. Но только устранение зияния прекратит пресловутые выделения — самый частый повод обращения к гинекологу. Необходимо как можно лучше информировать об этом женщин. С помощью зеркала пациентка сама увидит, что у нее не сомкнута половая щель, и отсюда дисбиоз, воспалительные заболевания, а потом опущение и выпадение органов.

Трудно принять решение, иногда весьма непростое: хирургическое восстановление или нехирургическое? Исходим из достаточно простых представлений. У женщины с релаксированным тазовым дном, без опущения, с сохраненными мышцами, мы должны проверить фасции — эта уникальная ткань цела или с дефектами? Не в мышцах дело, они все равно расслабляются, растягиваются даже после хирургического лечения. Фасция — это мощная структура, которая удерживает мышцу [1, 2]. И если фасция цела, то можно обойтись без хирургических технологий, а использовать весь тот арсенал, который имеется в настоящее время.

Нужно сказать, что передовые врачи-гинекологи, прежде всего амбулаторные, уже научились дифференцировать пациенток с хирургически или консервативно корригируемыми патологиями. Многие операции, например холецистэктомия, сейчас проводятся с использованием стационар-замещающих технологий, в стационарах одного дня: утром пришел, холецистэктомию сделали, вечером уже дома. И таких центров немало. Что уж говорить о наших пластических операциях, которые можно делать и в стационар-замещающих условиях дневного стационара, и амбулаторно, если мы не собираемся ничего резать, а хотим устранить зияние половой щели и/или восполнить объем.

Вот это, конечно же, доктрина современного лечения женщин. Ведь чего мы хотим? Чтобы грамотный врач выявил при исследовании не только зияние половой щели, но и периодическое недержание мочи. «Капля мочи при физических нагрузках/подпрыгивании, или смехе, или кашле — есть или нет?» Чуть ли не у четверти пациенток капля мочи появляется. А это — грозный провозвестник неизбежных будующих неприятностей. Итак, диагноз расширился: и релаксация мышц тазового дна, и недержание мочи.

Хирургический или нехургический метод лечения?:

Следующий вопрос: как лечить? Можно ли без хирургического компонента? Описанная ситуация весьма благоприятна для попытки консервативного лечения, начиная с тренинга мышц тазового дна, перинеального лифтинга и объем-восполняющих технологий/филлеров на основе гиалуроновой кислоты (ГК) [2].

С химической точки зрения ГК — высокомолекулярный гликозаминогликан, состоящий из повторяющихся дисахаридов N-ацетилглюкозамина и глюкуроновой кислоты. Структура ГК обеспечивает уникальные физико-химические и биологические свойства, определяемые молекулярным весом.

С целью нехирургической коррекции легких форм недержания мочи используют два типа филлеров:

  • монофазные содержат молекулы ГК одного размера (15−26 мг/г ГК), обладают большей пластичностью и легкостью введения, равномерным волюмизирующим эффектом и более быстрой и безопасной деградацией;
  • бифазные содержат молекулы разного размера (22−23 мг/г), дольше держат форму и объем, но труднее вводятся, хуже распределяются в тканях, фрагментируются и мигрируют при биодеградации, в связи с чем ограничены для манипуляций в аногенитальной зоне [2].
Легитимные препараты:
В РФ единственным легитимным (имеющим показание в действующей инструкции) филлером на ГК, одобренным Росздравнадзором для нехирургической коррекции недержания мочи, является высокомолекулярный гиалуронат натрия в дозировке 21 мг/мл DELIGHT® G (регистрационное удостоверение № ФСР 2020/9766). Эффективность и безопасность его использования для купирования симптомов недержания мочи доказана в проспективном обсервационном исследовании [3].

Классические технологии в новом формате уже стали достоянием многих грамотных гинекологов, прежде всего это нитевой лифтинг промежности [4].

Указанная технология была очень хорошо испытана и усовершенствована на клинических базах кафедры акушерства, гинекологии и репродуктивной медицины Медицинского института ФГАОУ ВО РУДН — ЦКБ № 6 ЧУЗ «Клиническая больница «РЖД-Медицина» им. Н. А. Семашко и ГБУЗ «Городская клиническая больница им. В. В. Виноградова ДЗМ». Представлены убедительные данные о том, что грамотно выполненный, только по показаниям и при целых фасциях тазового дна (!) нитевой лифтинг может избавить женщину пожилого возраста от «большого» оперативного вмешательства, а женщине в молодом возрасте дать люфт необходимого времени, чтобы принять решение о том, когда целесообразно, нужно или не нужно производить эту операцию.

Из всего разнообразия шовного материала, который можно использовать для нитевого перинеального лифтинга, наилучшим образом зарекомендовали себя нити на основе полидиоксанона (ПДО) с разнонаправленными насечками (в РФ зарегистрированы Росздравнадзором нити на основе ПДО LONGLIFT, регистрационное удостоверение № ФСР 2010/8 774) длиной 45 см на специальных двух хирургических цилиндрических иглах (радиусом ½. 48 мм).

В ходе этого вмешательства шовный материал проводят в двух заданных направлениях в мышцах промежности. В течение 12−18 месяцев (примерно от 180 до 210 дней) он рассасывается, однако за время своего существования вызывает локальную фиброзную реакцию, которая служит вторичным вектором тяги, сохраняющим эффекты пластики [2]. Благодаря запатентованной технологии имплантации (патенты № 2 595 131, № 181 548), удобной хирургической (цилиндрической) игле и нанесению насечек нить обладает высокой прочностью и выраженным фиксирующим эффектом, что в последующем позволяет достигнуть интенсивного лифтинга.

Нами установлено, что результат от перинеолифтинга LONGLIFT пролонгируется после рассасывания нитей за счет неоколлагеногенеза, формирующего сеть волокон, и так называемого вторичного вектора тяги [5].

Другие методы лечения:
В качестве ревитализирующей терапии при наличии признаков вульвовагинальной атрофии довольно часто используют аутоплазму.

Аутоплазме не страшны чужие вирусы, безразличны группа и резус-фактор — это ее родная кровь, из которой получается плазма, способная индуцировать процессы репарации и регенерации. Простота исполнения изумительная.

Знают ли об этом все? Увы, далеко не все. Зато коммерческое продвижение так называемой PRP технологии — той же самой плазмы, но якобы «обогащенной тромбоцитами», — занимает неоправданно большой объем. Главная «приманка»: обогащать тромбоцитами плазму можно только в специальных пробирках, которые можно приобрести «по такому-то адресу». И ни одного доказательного исследования или сравнения эффектов «обогащенной тромбоцитами» плазмы и обычной! Ничего доказанного в современной литературе мы найти не смогли — этих исследований просто нет. Интерес коммерсантов заключается в продаже дорогих ненужных пробирок.

Аутоплазменная терапия — это реинкарнация бывшей аутогемотерапии. Но поскольку боялись (неоправданно, как выяснилось уже в XXI веке) возможной групповой, резусной сенсибилизации, то в ХХ веке от аутогемотерапии отказались, но зато безвредная плазма, доступная любой пациентке, циркулирует по ее собственному организму. Просто у врачей должны быть примитивные технологии — центрифугирование и умение вводить это ревитализирующее средство в нужные локусы в нужных объемах [1, 2, 6, 7].

Вот уже несколько лет мы смеемся над «лазерным омоложением» влагалища. Придумать бóльший абсурд невозможно — все равно что пообещать омоложение почки, ноги, левой щеки. Но сама по себе технология лазерного термолиза оказалась очень любопытной: качественные исследования показали весьма интересные результаты, относящиеся к области регенеративной медицины [8]. Наибольший интерес представляет термовоздействие лучом лазера на патологические очаги стареющей ткани — вульвовагинальная атрофия поддается ревитализации, как и целый ряд других заболеваний: опубликованы очень хорошие исследования именно об этапах регенерации (то, что принимают за «омоложение») [8, 9].

Организм тот же самый, но происходит регенерация ткани в весьма глубоких слоях: иммуногистохимически исследованы новые рецепторы к стероидным гормонам, и эти работы подтверждают, что действительно создается эффект «второй молодости». Вот почему апологеты будут отстаивать доктрину «омоложения» тканей, акцентируя внимание на влагалище как на самой востребованной локализации [10].

Это два крайних примера — от ничего не стоящей аутоплазменной терапии до весьма дорогостоящего, но, оказывается, тоже эффективного лазера, который поворачивает события вспять на какое-то время, хоть и не очень продолжительное. Важно упомянуть о результатах крупного метаанализа M. Filippini и соавт. (2022), в котором изучено влияние лазерной ремоделирующей терапии вульвы и влагалища на клинические проявления генитоуринарного менопаузального синдрома. Установлено эффективное купирование клинической симптоматики вульвовагинальной атрофии: сухость -5,15 (95% ДИ: -5,72, -4,58; p< 0,001; I2: 62%; n = 296), диспареуния -5,27 (95% ДИ: -5,93; -4,62; p < 0,001; n = 296), зуд -2,75 (95% ДИ: -4,0; -1,51; p < 0,001; I2: 93%; n = 281), жжение -2,66 (95% ДИ: -3,75; -1,57; p < 0,001; n = 296) и дизурия -2,14 (95% ДИ: -3,41; -0,87; p < 0,001; n = 281) [11].

Нами также накоплен большой опыт использования СО2-лазера в технологии MonaLisa Touch DEKA у пациенток, страдающих постменопаузальным атрофическим вагинитом. Установлено, что лазерная CO2-терапия способствует улучшению состояния эпителия при сухости влагалища, зуде, диспареунии, улучшению качества жизни и сексуальной функции пациенток, страдающих вульвовагинальной атрофией (результаты клинико-морфологического исследования подготовлены и одобрены к публикации в отечественных и иностранных рецензируемых журналах).

Все эти технологии дают не очень продолжительный эффект, но кому-то такие технологии потребуются, и они должны использоваться строго в соответствии с показаниями к лазерному термолизу, а не для мифически-рекламного «омоложения». Для женщин в постменопаузе, страдающих вульвовагинальной атрофией и гормонофобией или имеющих противопоказания к гормональной терапии, лазерная ремоделирующая терапия может стать многообещающим вариантом.

Всегда был и остается спорным вопрос о пессариях. Самый старый способ: выпадающие влагалище, шейку матки и саму матку круглыми резиновыми пессариями заталкивали внутрь. У пессариев непростая процедура подбора и установки, гигиеническое содержание инородного тела во влагалище требует его обработки, смазывания кремом.

И вот появились новые пессарии различных форм, небольших размеров (кубические, круглые, самоудерживающиеся), сделанные из металлов с эффектом двойной памяти, погруженных в лавсан-летиленовую оплетку.

Несмотря на отношение врачей к новым пессариям с известным скепсисом, как это всегда бывает при встрече с чем-то лично не испытанным, нет сомнений в перспективах новых изделий для женщин, которым показанное оперативное вмешательство выполнено быть не может (анестезиологические риски, экстрагенитальные заболевания, семейные обстоятельства).

Несколько лет подряд мы пытаемся довести до сведения акушеров-гинекологов результаты тех социологических исследований, которые мы провели на весьма больших контингентах женщин. Они другие, чем 15 лет назад. Потом это подтвердили педагоги.

В 2009 г. родился последний ребенок поколения Z. С 2010 года началось поколение Альфа. Они совсем другие. Мы про тех говорили, что они с гаджетами в руках рождаются, а эти уже рождены с гаджетами, они решительны, они умеют говорить «нет» и больше внимания уделяют самопознанию. Вот такое сосредоточенное поколение.

К чему все это? К тому, что в 2022 г. девчонкам, родившимся в 2010 г., 12 лет. Они уже менструировать начали. А кто их будет лечить? Мы с вами — больше некому. Сейчас нет детских гинекологов.

Чтобы убедить их в необходимости того или иного действия, надо затратить значительные интеллектуальные усилия, потому что они приходят с уже поставленным себе диагнозом по Гуглу, пролечившись по Яндексу. Это веяние времени.

Более того, заболеваемость у них отнюдь немаленькая. Сказывается нездоровье и возраст их матерей, которые уже 5 лет в среднем рожают в первый раз в 31 год. Такого не было никогда, тем более в России.

Мы имеем дело с другими поколениями, и они будут представлять собой более сложные контингенты. Мы должны знать, что потребно новым женщинам, которые обращаются к нам за помощью, и каким образом убедить их в своей правоте. Мы не посягаем на Интернет, там 60% очень разумных сообщений, но 40% — такой ерунды, в которую разумный человек поверить не может. И врач должен знать и те 60%, и эти 40%, чтобы беседовать с пациентками, особенно с молодежью, на одном языке.

Заключение:
1
Следует отметить, что границы между эстетическими вмешательствами и собственно лечением в гинекологической практике размыты. Клиницистам важно понять, что необоснованное использование методик эстетической гинекологии зачастую дискредитирует как сам метод, так и специалистов. Важно не пропустить императивные показания для оперативного лечения несостоятельности тазового дна при наличии фасциальных и/или мышечных дефектов.
2
В рамках легитимных показаний эстетическая гинекология может устранить значительные (явные!) эстетические дефекты, имеет весомое клиническое значение и значительно повышает качество жизни. Несмотря на избыточную популярность методик, используемых в эстетической гинекологии, с врачебной точки зрения важно определять медицинские показания к манипуляциям. Планируя любые манипуляции, связанные с эстетической гинекологией, следует заранее обследовать в необходимом объеме пациенток.
3
Важно информировать пациенток о вариантах нормальной анатомии, проводить психологическое консультирование и обсуждать их ожидания, в том числе и возможные риски. Только при соблюдении всех правил (медицинских, этических и юридических) эстетическая гинекология сможет занять достойную нишу среди технологий, направленных на коррекцию и поддержание женского здоровья и не будет восприниматься как сомнительная область в гинекологии.
Статью подготовили: В. Е. Радзинский, М. Р. Оразов, ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов»; Россия, г. Москва
Все материалы взяты: https://whfordoctors.su/statyi/jesteticheskaja-ginekologija-realii-razocharovanija-perspektivy/
Поделитесь этой статьей:
Бесплатная подписка на журнал
Анонсы статей по интересующей Вас тематике, без спама и рекламы - 1 раз в месяц. Подписаться или отменить подписку в 1 клик.